��ࡱ� > �� � � ���� � � � � � � ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ [� �R� �' bjbj���� �h ΐ ΐ � �� �� �� � � � � � � � � ���� � � � 8 - \ � | � �` ( + + + 6` 8` 8` 8` 8` 8` 8` $ d � �f v \` 9 � + " + + + \` � � � �` Y Y Y + � � � 6` Y + 6` Y Y . �W H J^ ���� @��/�� � | FZ @ "` �` 0 �` �Z � g � � �g � J^ g � �g $ � J^ � + + Y + + + + + \` \` } � + + + �` + + + + ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� �g + + + + + + + + + � � : D��N ( A p p e n d i x ) 1 B H P B VYf[ё3u��h� ( A p p l i c a t i o n F o r m o f U C A S f o r B H P B S c h o l a r s h i p ) h� N ( T a b l e 1 ) �Y T ( N a m e ) � '` +R ( G e n d e r ) � �Qu�eg ( D O B ) � t^( Y ) g( M ) �e( D ) �Qu0W�p ( P l a c e o f B i r t h ) � ���N���Sx ( I D N o . ) � f[u{|+R ( D e g r e e t o b e A c h i e v e d P l e a s e T i c k ) ��� ��b �� Ux�Xxvzu ( M a s t e r ) �% ZS�Xxvzu ( P h D ) �% UxZSޏ���C o m b i n e d P h D / M a s t e r ��% eQf[�eg�D a t e o f E n r o l l m e n t �� t^( Y ) g( M ) T��|5u ( T e l e p h o n e ) � E m a i l � xvz@b/ b��| ( I n s t i t u t e / F a c u l t y ) � f[`NNN ( M a j o r ) � 3u���N~{W[ ( S i g n a t u r e o f t h e A p p l i c a n t ) � �eg ( D a t e ) � _ _ _ _ _ _ t^( Y ) _ _ _ _ _ _ g( M ) _ _ _ _ _ _ _ �e( D ) �la�Ny��,gu�1uVYf[ё3u���N�y���wkX�Q0 �(W,gh��v�^Fh�QZP�Q ��b�v0W�e ���(u&{�S ( h�:y( N o t e s : T a b l e 1 a n d 2 a r e t o b e c o m p l e t " $ & * 0 2 4 < B l ���ɻ���j�S;# /h\� 0J 5�>* B*CJ OJ PJ \�aJ o(ph /h�E� 0J 5�>* B*CJ OJ PJ \�aJ o(ph ,h�E� 0J 5�>* B*CJ OJ PJ \�aJ ph /h�E� 0J 5�>* B*CJ OJ PJ \�aJ o(ph /h�w� 0J 5�>* B*CJ OJ PJ \�aJ o(ph /hb6� 0J 5�>* B*CJ OJ PJ \�aJ o(ph h�E� CJ aJ o(j hb6� UmH nH u hb6� h�E� OJ QJ ^J aJ o(h�~� OJ QJ ^J aJ o(h#� h�E� OJ QJ ^J aJ h#� h�E� aJ o( " & ( * B � � � � � b d � � � � 4 6 � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � dh $If gd q� $ dh $If a$ gd�+� dh $If gd�E� gd�E� gdw� $a$gd�E� $a$gd�E� dh gdb6� l n � � � � � � � � � � � � � ` b d � � � � � � � � � � � � � � � " X �ϷϷ��������}xq�l�q�g�b�q�q�q�l�b�q h�tj o( haE� o( hw� o( h�E� >*o( h�E� >* h:Y� o( h�!� o( h�E� o( h�E� PJ o(h�E� CJ PJ o(h�E� CJ PJ h�E� CJ PJ o(hw� h�E� CJ o(/h�E� 0J 5�>* B*CJ OJ PJ \�aJ o(ph /hI� 0J 5�>* B*CJ OJ PJ \�aJ o(ph /h,<� 0J 5�>* B*CJ OJ PJ \�aJ o(ph $X � � � � � � � � � 2 4 6 n p � � � � � � � � � � � � � & ( L N P ` b d f h z | ~ � � � � � � � �������������������������½�����±��£����������Ў� h q� PJ o(h q� h q� o( h]~� o(h�+� h�+� o( h�+� >*o( h(c9 h(c9 h(c9 o( h�+� h�+� h�!� o( h�+� o( h q� o(h�E� h�� o( h�tj >*o( hVO� >*o( h�tj o( h�E� o( hw� o( h�E� >*o( h�!� >*o(4 � � $ & � � t v x � T � � � � � � � � � � � ��dh �x $If WD�YD2 `��gdH dh �x $If YD2 gd�E� dh $If gd�E� dh $If gd q� � � � � � " $ & , . 6 H X \ z | � � t v x ~ � � � � � � ( 4 8 : < B F J R T V ` � � � � � ������������ܺ��ܺ��ܮ�ܤ�ܜ�ܜܜܜܜ��ܑ���zܜ� j P h�E� h�E� 5�\�o(h�E� KH aJ h�E� PJ o(h�� h�E� hp2 hp2 o( h1"[ o( h=K� o( h�g� >*o( h�E� >*o( h�7J o(h�� h�� OJ QJ o( h�� o( h q� o( h�E� o(h q� h q� o( h q� >*o( h q� PJ o(h�C� h q� PJ 0T V � � � (! *! `! � � � � � t ^ $�x �x $1$If XD2 YD2 a$gdKl� $dh 1$a$gd� � $1$a$gd� � $ dh �x 1$XD2 a$ gdw� e kd $$If T �l � ��� ��B$ �$ �0 � � � � � � ��$6� �� �� �� �4� 4� l a� �T � � � � & , 8 F V X � � � � � � � (! *! .! 2! 4! \! ^! `! b! j! l! �������������������������{�o�cZ h� � OJ QJ o(h� � h� � OJ QJ o(hKl� h� � PJ aJ o(hQt� h�� CJ PJ aJ hKl� h�� OJ QJ aJ o(hQt� h�� OJ QJ o(hQt� h N� OJ QJ o( h� � PJ o(h� � 5�CJ PJ \�o(h�*D h� � 5�CJ PJ \�o(h� � 5�CJ PJ \�o(hw� hw� o( hJc7 o( j P h�E� U h�E� o( hP%� o(h�E� e d b y t h e a p p l i c a n t . P l e a s e t i c k b y u s i n g ( , w h e n s e l e c t i n g o p t i o n s i n t h e a b o v e t a b l e ) 0 h��N ( T a b l e 2 ) ,gu�1u3u���NkX�Q ( T o b e C o m p l e t e d b y t h e A p p l i c a n t ) *N�N�`�Q�P e r s o n a l i n f o r m a t i o n � Ye���~�S�E d u c a t i o n a l E x p e r i e n c e �� �]\O�~�S ( W o r k i n g E x p e r i e n c e ) � �yxb�g�SVY�R ( R e s e a r c h A c h i e v e m e n t s a n d A w a r d s ) � �bċ�N ( S e l f - E v a l u a t i o n ) � h� N ( T a b l e 3 ) ,gu�1uxvz@b/ b��|kX�Q ( T o b e C o m p l e t e d b y t h e I n s t i t u t e / F a c u l t y ) xvz@b/ b��| T�y ( N a m e o f I n s t i t u t e / F a c u l t y ) � �[^�Y T S u p e r v i s o r N a m e �]\OUSMO I n s t i t u t e / F a c u l t y L��y/ L��R T i t l e o r P o s i t i o n T��|5u T e l e p h o n e E - m a i l �[^�cP�a�� ( R e c o m m e n d a t i o n o f S u p e r v i s o r ) � �[^~{W[ ( S i g n a t u r e o f t h e S u p e r v i s o r ) � t^( Y ) g( M ) �e( D ) xvz@b/ b��|a�� ( C o m m e n t s o f t h e I n s t i t u t e / F a c u l t y ) � �#��N~{W[ ( S i g n a t u r e o f t h e D i r e c t o r ) � xvz@b/ b��|lQ�z ( S e a l o f t h e I n s t i t u t e / F a c u l t y ) � t^( Y ) g( M ) �e( D ) ċ�[�YXTOa�� ( C o m m e n t s o f t h e R e v i e w C o m m i t t e e ) � ċ�[�YXTO;N-^~{W[ ( S i g n a t u r e o f t h e C h a i r p e r s o n o f t h e R e v i e w C o m m i t t e e ) � t^( Y ) g( M ) �e( D ) P A G E `! b! �! �! �! �! �! �! � � � � � � � $ dh $If a$ gd� � g kd� $$If T �l � � ���$�%% �0 � � � � � � �%%6� � � �� �� �� �4� l a� yt�<� �T l! �! �! �! �! �! �! �! �! �! �! �! �! �! �! �! �! " " (" 2" 4" >" L" N" P" X" Z" \" z" |" ~" �" �������껱�Ν��ΐ�{m��Ν��dΐ�]� h�W0 PJ o(h�tj OJ QJ o(h N� h N� CJ PJ aJ o(hj8 CJ PJ aJ hj8 CJ PJ aJ o(h N� h N� CJ PJ aJ h� � OJ PJ o(h� � CJ PJ aJ o(h� � CJ PJ aJ h:Y� OJ QJ o(h�C� h� � PJ o( h� � PJ o(h� � h� � OJ QJ o(h�W0 OJ QJ o(h� � OJ QJ o(hQt� h� � CJ PJ aJ �! �! �! �! �! �! �! �! � � � � � � x $ dh $If a$ gd� � dh $If gd�<� l kd $$If T �l 4� �% � ���$�%% �0 � � � � � � �%%6� � � �� �� �� �4� l a� f4yt{8/ �T �! �! D" F" H" J" L" N" � � t t t t e $ dh $If a$ gdj|i $ dh $If a$ gd�<� $ dh �x $If XD2 a$ gd�<� i kd� $$If T �l � �� � ���$ %% �0 � � � � � � �%%6� � � �� �� �� �4� l a� yt{8/ �T N" P" �" �" �" �" �" �" �" � � w w w w b Q $ dh $1$If a$ gdj|i $ � � dh $1$If a$ gd�<� dh $If gd�<� $ dh �x $If XD2 a$ gd�<� i kdk $$If T �l � �| � ���$ %% �0 � � � � � � �%%6� � � �� �� �� �4� l a� yt{8/ �T �" �" �" �" �" �" �" �" �" �" �" �" �" �" # # # # # "#